Tóm tắt diễn biến vụ tai nạn như sau:
Hồi 05h 40 phút ngày 11/6/2007, trực ca 3 Nguyễn Văn Sơn nhận được tin báo của khách hàng là ông Nguyễn Thanh Bình, thuộc Hợp tác xã Dịch vụ Điện năng xã Hợp Châu báo nhánh TBA Châu Rể - Hợp Châu bị vỡ sứ đứt dây. Lúc đó, công nhân Sơn thấy báo đứt dây đã ra kiểm tra MC-971 TG Ba Hàng Đồi và đã thực hiện cắt MC (thực hiện xong không ghi nhật ký vận hành, không báo trực điều độ cấp trên – B19), sau đó công nhân Sơn đã điện thoại báo cho tổ trưởng Tự Minh Hạnh (nội dung trên không được bàn giao lại cho ca sau). Lúc 7h10 phút, tổ trưởng Hạnh đến cơ quan kiểm tra nhật ký vận hành, không thấy ghi vào nhật ký vận hành có hỏi công nhân Sơn đã báo cho Điều độ (B19) chưa và được Sơn nói lại là chưa báo (lúc đó công nhân Sơn đã giao ca cho công nhân trực ca 1 là Hoàng Văn Vũ từ 6h00 phút). Tiếp đó tổ trưởng Hạnh đã điện thoại cho công nhân Bạch Công Duẩn là công nhân tổ Ba Hàng Đồi đi thao tác cắt cầu dao 114-9 nhánh Hợp Châu. Công nhân Duẩn sau khi cắt cầu dao đã không kiểm tra kỹ đã cắt tốt hay chưa (cầu dao bị nối tắt 01 pha) rồi điện cho tổ trưởng Hạnh báo đã cắt tốt và tiếp tục đi dọc tuyến vào đến vị trí sự cố đứt dây vỡ sứ (cột 04 TBA Châu Rể) đứng chờ nhóm công tác đến để cùng xử lý sự cố. Tổ trưởng Hạnh đã lệnh cho công nhân Lê Xuân Trực và công nhân Nguyễn Văn Sơn đi thao tác đóng lại MC-971 (không có phiếu thao tác, không báo điều độ B19). Sau khi đóng lại MC-971 tốt, tổ trưởng Hạnh lệnh cho công nhân Nguyễn Tuấn Đình và công nhân Nguyễn Văn Dũng đi xử lý sự cố tại cột 04 TBA Hợp Châu cùng với công nhân Duẩn đang chờ ở đó (lệnh bằng miệng không có phiếu công tác). Hai công nhân Đình và Dũng đã chuẩn bị dụng cụ đi làm nhưng đã không chuẩn bị đủ các trang bị dụng cụ AT (không mang theo bút thử điện, tiếp địa di động...). Do tin tưởng là đã cắt điện và không có bút thử điện, tiếp địa di động, nhóm công tác đã tiến hành làm luôn. Công nhân Đình trực tiếp trèo lên cột để làm việc, công nhân Dũng và Duẩn đứng dưới giám sát và phụ việc. Khi công nhân Đình trèo lên cột ngồi được lên xà trái đường dây, thắt dây lưng vào xà, điểm đứt dây là pha giữa, dây đứt về phía sau nguồn điện từ cột 04 - cột 03 rơi xuống đất; nguồn điện vẫn còn đến bát sứ cột 04 đến cột 03 rơi xuống đất; nguồn điện vẫn còn đến bát sứ cột 04 do 01 pha của cầu dao 114-9 đấu tắt). Công nhân Đình đưa tay cầm mỏ lết để tháo bát sứ bị hỏng, khi đưa đến gần thì bị điện 10kV phóng gây tai nạn, công nhân Đình bị điện phóng ngã xuống dưới nhưng do đã thắt dây lưng nên bị treo lơ lửng dưới xà. Lúc này công nhân Duẩn đã chạy đi gọi điện về tổ trực cho công nhân Hoàng Văn Vũ trực ca 1 đi cắt MC-971 (khoảng 10h18 phút) sau đó thông báo cho nhóm công tác. Công nhân Dũng trèo lên cột dùng dây thừng đưa công nhân Đình xuống đi cấp cứu tại bệnh xá 21, sau đó tổ trưởng Hạnh đã thuê xe đưa công nhân Đình đi Viện bỏng Quốc gia và báo lại cho lãnh đạo Chi nhánh điện Kim Bôi.
Xác định nguyên nhân tai nạn lao động:
+ Tổ trưởng giao việc cho nhân viên không có phiếu công tác, lệnh công tác cũng không ghi sổ phân công công việc vì vậy không có yêu cầu cụ thể về biện pháp an toàn.
+ Công nhân đi thao tác không có phiếu thao tác, không nắm rõ tình hình thiết bị trên lưới, thao tác cắt cầu dao nhưng không biết 1 pha đã nối tắt (thực tế cầu dao 114-9 Hợp Châu bị nối tắt pha cạnh có thể quan sát và nhận biết rất rõ khi lên sàn thao tác), Thời điểm hư hỏng cầu dao và nối tắt 1 pha của Cầu dao 114-9 không được cập nhật, theo báo cáo lãnh đạo chi nhánh, cán bộ kỹ thuật và tổ trưởng cũng không nhớ.
+ Nhóm công tác vi phạm quy trình: Không thực hiện giao nhận lưới điện với trực ban vận hành; không thực hiện biện pháp kỹ thuật an toàn: kiểm tra đường dây đã hết điện và làm tiếp đất di động trước khi công tác. Có thể nói đây là vụ tai nạn lao động điển hình về những lỗi vi phạm: vi phạm từ công tác quản lý đến thực thi công việc cụ thể; nhiều lãnh đạo đơn vị thiếu kiểm tra nhắc nhở công nhân lao động chủ quan buông lỏng quy định ATLĐ, dẫn đến vi phạm quy trình.
Thứ nhất, về công tác quản lý.
Tổ điện Ba Hàng Đồi là tổ độc lập, thực hiện nhiệm vụ tổng hợp, vừa quản lý vận hành, vừa kinh doanh bán điện. Tổ trực thực hiện thao tác thiết bị trên lưới theo lệnh trực tiếp của điều độ Điện lực, mặc dù tại CNĐ Kim Bôi vẫn có trực vận hành; Điện lực Hoà Bình không có quy định về mô hình tổ chức điều hành lưới, giữa trực vận hành Chi nhánh Kim Bôi và tổ Ba Hàng Đồi không có liên hệ, không có chế độ báo cáo nên mọi thao tác và xử lý sự cố của tổ trực Ba Hàng Đồi khiến trực vận hành chi nhánh không nắm được tình hình cụ thể.
Bộ phận quản lý kỹ thuật chưa sâu sát, chưa tổ chức tập huấn về việc cập nhật sổ sách, chế độ báo cáo Hồ sơ quản lý kỹ thuật như sổ theo dõi việc phát hiện, khắc phục những khiếm khuyết trên lưới không được ghi chép, cập nhật. Kết cấu lưới, tình trạng kỹ thuật của thiết bị đã thay đổi (cầu dao 114-9 Hợp Châu bị hỏng đã nối tắt 01 pha) nhưng lãnh đạo CNĐ, KTV, tổ trưởng, công nhân tổ Ba Hàng Đồi không nắm được thời điểm nối tắt cầu dao, không có kế hoạch xin sửa chữa, thay thế.
Các phòng ban của Điện lực, lãnh đạo chi nhánh chưa sâu sát trong công tác bồi huấn chuyên môn, công tác ATVSLĐ cho anh em trong đơn vị.
Thứ hai, vi phạm quy trình và những quy định về an toàn khi thực hiện nhiệm vụ:
Nhận được tin báo đứt dây, vỡ sứ tại cột 4 gần TBA Châu Rể, trực vận hành thao tác cắt máy cắt 971 nhưng không ghi vào sổ nhật ký vận hành, không báo cáo lại với điều độ Điện lực (là đơn vị cấp trên trực tiếp - theo phân cấp của Điện lực Hoà Bình); không bàn giao cho nhân viên trực ca 1 ngày 11/6/2007. Vi phạm quy trình nhiệm vụ trực ca vận hành TBA trung gian và phân cấp đều khiển vận hành lưới điện của Điện lực Hoà Bình.
Tổ trưởng phân công công nhân đi xử lý sự cố không có phiếu công tác. Lệnh thao tác đóng cắt các thiết bị không thuộc quyền điểu khiển của tổ chức. Công nhân đi thao tác Cầu dao 114-9 Hợp Châu không có phiếu thao tác và chỉ 1 người thực hiện, sau khi cắt không kiểm tra lại trạng thái của thiết bị - Vi phạm điều 18, 19 QTKTATĐ.
Đối với cả nhóm công tác: Không giao nhận lưới với trực vận hành. Vi phạm Quyết định 2060/QĐ- ĐLI-P11 ngày 19/9/2006 của GĐ Công ty Điện lực 1. Sửa chữa trên lưới điện không có phiếu công tác – Vi phạm điều 52, 53 QTKTATĐ. Không thử điện, làm tiếp đất di động tại khu vực làm việc - Vi phạm điều 45, 46 QTKTATĐ.
Thứ ba, vi phạm pháp luật về lao động.
Sau khi tai nạn xảy ra, tổ trưởng tổ điện Ba Hàng Đồi có báo cáo lãnh đạo CNĐ Kim Bôi, xin chi nhánh không báo cáo về Điện lực Hoà Bình. Lãnh đạo (chi nhánh đã đồng ý và thống nhất giấu không báo Viện bỏng Quốc gia điều trị. Tổ điện Ba Hàng Đồi, CNĐ Kim Bôi đã vi phạm quy định của Nhà nước về khai báo, điều tra TNLĐ được quy định tại Thông tư số 14/TTLT-BLĐTBXH-BYT-TLĐLĐVN ngày 8/3/2005. Những lỗi vi phạm nêu trên là bài học để các đơn vị rút kinh nghiệm rà soát công tác quản lý của mình và chấn chỉnh việc chấp hành quy định, quy phạm của người lao động.